お子様氏名*

フリガナ*

利き手(文字)*

右左（文字を書く際にどちらの手で書くか)

利き手(食事)*

右左（おはしやフォークを持つ際にどちらの手で持つか)

利き手(はさみ)*

右左（はさみを使う際にどちらの手で使うか)

特記事項*

（お子様の特徴についてお聞かせ下さい。)

他の習い事*

（現在行っている他の活動、習い事等)

知育学習*

（今までに塾などで知育学習をしたことがありますか。経験のある方はどこで習っていましたか。）

算数・国語について*

（興味の有無、数字やひらがなの読み書きについて、など)

メールアドレス*

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